Hipnose No Tratamento Coadjuvante Do Tabagismo

Hipnose No Tratamento Coadjuvante Do Tabagismo

Autor: Drº Marlus Vinicius Costa Ferreira (CRM -PR 2347)

O objetivo é proporcionar informações sobre o tabagismo e o seu tratamento
provenientes de publicações científicas e experiência clínica que sejam de valor prático
para os profissionais envolvidos no atendimento de pacientes fumantes. Os cigarros são
responsáveis por muito mais danos do que todas as drogas ilegais combinadas¹. A
nicotina presente no cigarro é cinco a 10 vezes mais potente do que a cocaína ou a
morfina para produzir efeitos psicoativos em humanos². A vida média de eliminação da
nicotina é aproximadamente de uma a quatro horas, com significativa variação
individual³.
A quantidade de nicotina despejada nos receptores cerebrais entre 10 e 20
segundos após uma tragada depende das características individuais de cada fumante,
volume da tragada, profundidade da inalação, número de tragadas,  quantidade de
diluição do ar na sala ou no ambiente livre no qual esta sendo fumado um cigarro e
obstruções dos furos de ventilação na parte do filtro do cigarro
4
 A queima da ponta do .
cigarro vaporiza a nicotina que é inalada para os bronquíolos e alvéolos pulmonares
durante a tragada, onde é absorvida pelos vasos capilares, passa do para o ventrículo
esquerdo e, via artérias, arteríolas e capilares é espalhada para o corpo e para o encéfalo.
A nicotina passa rapidamente pela barreira hematoencefálica porque a molécula é de
pequeno tamanho, e no cérebro provoca liberação de acetilcolina (melhora a memória),
de dopamina (sensação de prazer), de noradrenalina (sensação de prazer e anorexia), de
beta endorfinas, causando redução de estados negativos associados com a tensão e
ansiedade. O fumo da maioria dos cigarros tem o pH ácido variando de 5.5 à 6.0,
porque é curado em fornos com temperaturas específicas para a fabricação desses
cigarros, de modo que a nicotina não é absorvida pela mucosa bucal, porque está quase
totalmente ionizada, mas é facilmente absorvida pela superfície dos estimados
30.000.000 de alvéolos pulmonares que desdobrados alcançam 140m2. Ao contrário, o
fumo para charutos e cachimbos é curado em ambiente natural, ao ar livre sob o sol, tem
pH alcalino 7.0 ou maior, sendo absorvido pela mucosa bucal
5
 .
O relatório do Surgeon General (Ministério da Saúde dos EUA) de 1988 define
dependência como o uso compulsivo de uma droga que tem psicoatividade e que pode
estar associada com tolerância e dependência física  (p.ex., pode estar associada com 36
sintomas de afastamento após a suspensão no uso da droga)
6
 Esse relatório concluiu .
que o cigarro e outras formas de tabaco geram dependência e que é a nicotina existente
no tabaco que causa a dependência. Contudo, um grupo de aproximadamente 10% de
tabagistas, fuma regularmente cinco ou menos cigarros por dia e parece não ter
Dependência
7
e, esses fumantes em sua maioria, não apresentam sintomas de
afastamento quando param de fumar. Tipicamente essas pessoas fumam em situações
específicas, podem ficar um ou mais dias sem fumar e podem parar de fumar sem
grande desconforto pessoal.
Dez brasileiros morrem a cada hora de doenças decorrentes do cigarro
8
; em um
dia são 240 mortes. Em um mês são 7.200 mortes, e em um ano a guerra do cigarro
mata 86.400 brasileiros. Contudo, o governo brasileiro age como um fumante
inveterado, porque de cada real gasto pelo fumante em cigarros, o governo embolsa 74
centavos em impostos, mas gasta muito mais do que isso no tratamento de pessoas com
doenças decorrentes do ato de fumar. Segundo o Centro de Controle e Prevenção de
Doenças dos EUA, cada cigarro fumado corresponde a USD $ 7.18 em cuidados
médicos e perda da produtividade.
Segundo a Organização Mundial da Saúde, duzentas toneladas de nicotina são
consumidas diariamente no mundo e é estimado que um bilhão de pessoas seja
dependente. Além disso, segundo estimativa divulgada pela agência Reuters,
continuando a tendência atual um bilhão de pessoas morrerão no século XXI de doenças
relacionadas ao tabaco. Os fatores que contribuem para a ampliação do uso do cigarro e
da dependência à nicotina acima dos problemas com outras drogas incluem
9
: grande
disponibilidade, o custo relativo é menor do que o de outras drogas, ausência de séria
consequência legal, marketing de elevada qualidade realizado pela indústria do tabaco.
O que é intolerável é a meta da indústria do tabaco visar atingir os adolescentes,
porque eles sabem que terão um consumidor durante décadas. Vários estudos indicam
que as pessoas ao começar fumar entre 14 e 16 anos de idade, desenvolvem muito maior
dependência da nicotina do que aquelas que fumam o primeiro cigarro após os 20 anos
de idade
10-13
 O adolescente é mais vulnerável para a disfunção colinérgica provocada .
pela nicotina
14
, e também mais vulnerável para a alteração dos sistemas noradrenérgico
e dopaminérgico
10
 O adolescente que começa fumar aos 15 anos de idade formará um .
circuito cerebral só para a nicotina que o acompanhará para o resto da vida, porque foi
feito em espaços que estavam sendo abertos para novos circuitos cerebrais; e depois se
parar fumar, esse circuito permanece ativado durante sete anos
15
 Se o início do .37
tabagismo ocorrer após os 25 anos de idade, ao parar de fumar os circuitos cerebrais são
desativados em seis meses.
O ato de fumar frequentemente causa dependências química, psicológica e
comportamental. As ações farmacológicas diretas da nicotina são necessárias, mas não
suficientes para explicar o tabagismo e além dos efeitos neurofisiológicos da nicotina,
deve-se levar em conta o contexto do ambiente no qual o comportamento ocorre
16
 A .
dependência psicológica está relacionada ao prazer em fumar, ao alívio da ansiedade, a
melhora do humor e da memória de curta duração, porque a nicotina é uma droga
psicoestimulante. Contudo, os fumantes começam apresentar comprometimento do
humor e da performance dentro de horas após terem fumado o último cigarro e,
certamente, de um dia para o outro. Esses comprometimentos são aliviados
completamente ao fumar um cigarro. Os tabagistas crônicos passam milhares de vezes
por esse processo durante o período de suas vidas enquanto fumantes, e isso pode levá-
los a identificar o cigarro como uma auto-medicação efetiva, mesmo se o efeito é
apenas de alívio dos sintomas de afastamento em vez de alguma melhora concreta
17
 A .
dependência comportamental está associada com situações, locais, horários, atividades,
pessoas. A dependência comportamental, decorrente da repetição do mesmo ritual para
fumar (condicionamento clássico pavloviano), colocando muitas vezes um cigarro na
boca, sentindo a sensação da fumaça dentro da boca e na garganta. Considerando que
em média uma pessoa dá dez tragadas em cada cigarro, se ela fumar um maço de
cigarros ao dia, está fazendo o gesto de levar um cigarro à boca e de sentir a fumaça
roçando a sua garganta em torno de 200 vezes ao dia, o que perfaz 7.200 vezes em um
ano. Além disso, cada vez que uma pessoa retira um cigarro do maço para fumar ela
está reforçando a visão do maço de cigarros com o ato de fumar, que perfazem 7200
vezes em um ano. O ato de fumar também desempenha importante papel na manutenção
do comportamento do fumante
18-21
e inclusive exames de  tomografia por emissão de
pósitrons (PET) e ressonância magnética funcional (RMf) mostram nos fumantes
aumento da atividade cerebral nas regiões associadas à atenção, motivação e
recompensa em relação às circunstâncias associadas ao ato de fumar
22,23.
Nos fumantes
privados da nicotina, são ativados os circuitos cerebrais da recompensa e da atenção
pela exposição às imagens associadas ao ato de fumar
23
, e inclusive as circunstâncias
associadas ao ato de fumar são processadas como drogas que causam dependência, e
ativam regiões mesolímbicas do sistema de recompensa
23
 O tratamento deve .38
proporcionar condições para que o paciente aprenda lidar com esses três aspectos, a fim
de superar o tabagismo.
A exposição às circunstâncias associadas ao ato de fumar pode desencadear
estimulação fisiológica, recaídas, procura pela nicotina e avidez pelo cigarro. Um estudo
de ressonância magnética com imagens de perfusão examinou em 21 fumantes a
atividade neural associada às circunstâncias indutoras da avidez, comparando a ativação
durante a exposição às circunstâncias associadas e não associadas ao ato de fumar
24
 .
Esse estudo mostra que a ativação das áreas do córtex pré-frontal dorso lateral
bilateralmente e cíngulo posterior, positivamente, se correlacionam com a intensidade
da avidez e as circunstâncias associadas ao ato de fumar. Em um estudo
25
pela RMf para
a comparação da resposta da ativação cerebral ao fumar e ao videotape de controle em
20 fumantes sadios, enquanto era variado os graus da expectativa para fumar e níveis de
abstinência, mostrou que a ativação neural foi fortemente modulada pela expectativa e
em menor extensão pela abstinência. Em indivíduos esperando fumar imediatamente
após uma sequência do exame de RMf, as circunstâncias associadas ao ato de fumar
ativaram as áreas cerebrais implicadas na estimulação, atenção e controle cognitivo
25
 .
Contudo, quando esses mesmos indivíduos sabiam que não poderiam fumar dentro das
próximas quatro horas, praticamente não houve ativação dessas áreas cerebrais,
independentemente de relatarem avidez para fumar. Desse modo, as circunstancias
associadas ao ato de fumar agem nas áreas envolvidas na atenção, mas se criarmos
expectativas que o tabagista não fumará, não haverá a ativação cerebral e,
consequentemente, a modificação das expectativas de cada indivíduo em relação ao ato
de fumar pode facilitar o tratamento. Portanto, durante a hipnose, estabelecer
expectativas para o paciente permanecer não fumante diante de circunstâncias
vinculadas ao seu hábito de fumar no passado. Outra possibilidade é provocar amnésia
para as circunstâncias associadas ato de fumar que no indivíduo exposto despertavam a
avidez para fumar, desde que o paciente tenha habilidade hipnótica para a amnésia.
O grau de ativação dos receptores nicotínicos cerebrais varia de uma pessoa para
outra:
1. Em torno de 5% dos fumantes apresentam nula ou discretíssima sensibilidade à
nicotina, porque geneticamente não desenvolvem ativação dos receptores cerebrais. São
aqueles pacientes que fumam uns quatro a cinco cigarros diariamente e, quando
decidem parar, param sem necessidade de aconselhamento ou de tratamento médico
26
.39
2. Aproximadamente 50% dos fumantes têm dependência acentuada à nicotina que pode
ser evidenciada no teste de Fagerström modificado
27
indicando escore entre 6 e 10
pontos
28
.
3. Em torno de 45% dos fumantes têm graus variáveis de baixa à média sensibilidade à
nicotina, e quando fumaram o primeiro cigarro apresentaram sintomas desagradáveis
fracos. Estas pessoas apresentam baixa ou média dependência à nicotina, fumam
moderadamente, e ao parar de fumar os sintomas de abstinência são discretos, além do
risco de recorrência não ser muito elevado.
O uso das sugestões hipnóticas para eliminar o tabagismo foi primeiro
documentado em 1847, e atualmente é amplamente usado como técnica para 6 parar de
fumar. Contudo, mesmo que um tratamento seja amplamente usado não significa
garantia que tenha suporte empírico. Para a evidência empírica da eficácia de um
tratamento é preciso preencher os e critérios de Chambless  e Hollon publicados em
1998
29
:
randomização;
existência de manual especificando as condições do tratamento;
população com critérios definidos de inclusão;
número mínimo de 25 a 30 pacientes por braço;
estatisticamente superior a não tratamento ou placebo ou tratamento
alternativo já estabelecido;
reprodução dos resultados em dois serviços independentes;
Esses critérios para alguns tratamentos como para o tabagismo precisam ser
acrescidos das seguintes diretrizes: definir abstinência como sendo a completa
permanência sem fumar nenhum cigarro, charuto ou cachimbo; comprovação
bioquímica da abstinência relatada pelo paciente e seguimento mínimo de um ano
30
.
Os programas utilizando a hipnose para eliminar o hábito de fumar variam desde
uma só consulta com hipnose e ensino de auto-hipnose; consulta única com terapia
cognitiva e hipnose, sem auto-hipnose, nem gravação; duas consultas de duas horas
cada, associadas à terapia cognitiva; três consultas com hipnose associada à terapia
cognitiva; oito consultas espaçadas em três meses. Há ainda a associação da hipnose,
terapia cognitiva com adesivo de nicotina e/ou com farmacoterapia, especialmente a
bupropiona.40
Nosso protocolo com oito a 12 consultas proporciona oportunidade para ajustar
as consultas às necessidades individuais, à medida que o tratamento se desenvolve. As
estruturas de cada consulta é o resultado de constante aprimoramento da intervenção
pela hipnose
31,32,33,34
 Este protocolo propõe que a 2a consulta seja agendada para o dia .
que o paciente se tornar não fumante. A 3a consulta é marcada com o intervalo de um
dia após a segunda consulta; enquanto a quarta consulta fica estabelecida para quadro
dias após a terceira consulta. Contudo, essa sequência inicial pode ser modificada de
acordo com as necessidades de cada paciente. Na Tabelas 1 estão os tópicos avaliados
em cada consulta.
Nas tabelas 2 e 3 estão os pontos abordados, respectivamente, durante a primeira e a
segunda consulta. 41
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